カルテの作成・管理について

鍼灸院のカルテはWordで作成しても問題ありません。鍼灸院（あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師施術所）においては、カルテ（施術録）の記載媒体について、紙・電子いずれかを指定する法令はありません。

鍼灸院は「医療機関」ではなく「施術所」に該当するため、医師法・医療法に基づく診療録の電子保存ガイドラインは、直接は適用されません。施術録（カルテ）に求められるのは、施術の経過を適切に記録し、保存することであり、この要件を満たしていれば Wordなどの文書作成ソフトでカルテを作成することも可能です。

 

カルテ管理で重要なのは「管理体制」

カルテの管理において重要なのは、紙か電子かという形式そのものではありません。最も重視されるのは、個人情報として適切に管理されているかどうかです。

​​

個人情報取扱事業者に該当します

鍼灸院は、患者氏名・症状・既往歴などの個人情報を取り扱うため、個人情報保護法上の「個人情報取扱事業者」に該当します。そのため、カルテの管理にあたっては、適切な安全管理措置を講じる必要があります。

 

カルテ管理に求められる安全管理措置の例

以下は、Wordでカルテを管理する場合の代表的な安全管理措置です。

• Wordファイルへのパスワード設定

• 院外に持ち出さないPCでの管理

• USBメモリ等への無断コピーの防止

これらは、特別なシステムを導入しなくても、日常の運用で実現可能な対策です。

 

鍼灸院カルテの保存期間はどのくらい必要か

法令上、鍼灸院のカルテについて明確な保存年限は定められていません。

しかし、実務上は以下のような保存期間が一般的です。

 

実務上推奨されるカルテ保存期間

• 最低5年程度

• 医療訴訟・説明責任・紹介状対応を考慮し
  7年程度保存している施術所も多く見られます

これは、患者対応や医師との連携において、過去の施術経過を説明できる体制を確保するためでもあります。

 

Wordでカルテを管理する際の注意点

Wordなどの電子データでカルテを管理する場合、特に注意が必要なのが 記録の信頼性です。

 

電子カルテで問題になりやすいポイント

• いつ記載されたものかが分かるか

• 後から改ざんされていないか

これらが不明確な場合、説明責任を十分に果たせない可能性があります。

 

信頼性を確保するための実務的な工夫

Word管理の場合、以下の運用が推奨されます。

• 施術日・施術者名を必ず明記する

• 追記は「追記日」を明示する

• 上書き保存ではなく、履歴を残す形で管理する

これにより、記録の経時的な信頼性を担保することができます。